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Formulaire d'Inscription en ligne

Formulaire d'Inscription
Saison 2020/2021
 
ACBB PONEY - 1, rue des Victoires - 92100 Boulogne Billancourt
 
Date d'Inscription:          
 
Renseignements concernant le cavalier
 
Nom:      
Prénom:      
 
Adresse:        
Code Postal: Ville:    
 
Date de Naissance:        
Lieu de Naissance: Nationalité:    
 
Taille:        
 
Numéro de Licence FFE:        
Date du Certificat Médical:        
 
Allergies ou Remarques particulières (traitement, fragilité, difficultés, etc.)
 
Choix du Cours: cf. PLANNING PREVISIONNEL DES REPRISES 2020/2021      
Choix Type de Forfait: cf. FORFAITS ANNUELS ACBB-PONEY 2020/2021      
 
Renseignements concernant les parents
 
Nom (Parent 1):     Nom (Parent 2):  
Prénom:     Prénom:  
 
Adresse:     Adresse:  
Code Postal:     Code Postal:  
Ville:     Ville:  
Téléphone:     Téléphone:  
Email:     Email:  
Profession:     Profession:  
 
Personne à joindre en cas d’accident (autre que Parent 1 ou Parent 2)
 
Nom:
Prénom:
Téléphone:          
Email:          
Lien de parenté / En qualité de:          
 
Droit à l’image
 
Autorise la prise de vue, la reproduction et la diffusion de l'image du mineur prise dans le contexte des activités du Poney Club.      
 
Règlement
 
      cf. FORFAITS ANNUELS ACBB-PONEY 2020/2021
    Possibilité de règlement en 3 fois par chèque    
 
L’adhérent(e) ci-dessus ou son représentant légal (pour les mineurs) déclare se conformer aux règlements sportifs des fédérations, avoir pris connaissance des statuts du règlement intérieur du club et de la section (disponibles auprès de la section sur simple demande), s’engager à respecter le code éthique de l’ACBB, être informé(e) des conditions d’assurances et avoir remis “un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’équitation” daté de moins de 3 mois.
 
Le,
Nom: (représentant légal)      
Prénom: (représentant légal)      
comprends que le fait de soumettre cette demande constitue une signature électronique de ladite inscription.
 
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