ACBB Poney
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Formulaire d'Inscription en ligne (utilisant votre Outlook)

Formulaire d'Inscription
Saison 2024/2025
 
ACBB PONEY - 212/214 rue Galliéni - 92100 Boulogne Billancourt
 
Date d'Inscription:          
 
Renseignements concernant le cavalier
 
Nom:      
Prénom:      
 
Adresse:        
Code Postal: Ville:    
 
Date de Naissance:        
Lieu de Naissance: Nationalité:    
 
Taille:        
 
Numéro de Licence FFE:        
Date du Certificat Médical:        
 
Allergies ou Remarques particulières (traitement, fragilité, difficultés, etc.)
 
Choix du Cours: cf. PLANNING PREVISIONNEL DES REPRISES 2024/2025      
Choix Type de Forfait: cf. FORFAITS ANNUELS ACBB-PONEY 2024/2025      
 
Renseignements concernant les parents
 
Nom (Parent 1):     Nom (Parent 2):  
Prénom:     Prénom:  
 
Adresse:     Adresse:  
Code Postal:     Code Postal:  
Ville:     Ville:  
Téléphone:     Téléphone:  
Email:     Email:  
Profession:     Profession:  
 
Personne à joindre en cas d’accident (autre que Parent 1 ou Parent 2)
 
Nom:
Prénom:
Téléphone:          
Email:          
Lien de parenté / En qualité de:          
 
Droit à l’image
 
Autorise la prise de vue, la reproduction et la diffusion de l'image du mineur prise dans le contexte des activités du Poney Club.      
 
Règlement
 
      cf. FORFAITS ANNUELS ACBB-PONEY 2023/2024
    Possibilité de règlement en 3 fois maximum par chèque    
 
L’adhérent(e) ci-dessus ou son représentant légal (pour les mineurs) déclare se conformer aux règlements sportifs des fédérations, avoir pris connaissance des statuts du règlement intérieur du club et de la section (disponibles auprès de la section sur simple demande), s’engager à respecter le code éthique de l’ACBB, être informé(e) des conditions d’assurances et avoir remis “un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’équitation” daté de moins de 3 mois.
 
Je,
Nom: (représentant légal)      
Prénom: (représentant légal)      
comprends que le fait de soumettre cette demande constitue une signature électronique de ladite inscription.
 
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